阳光彩票官网网站| 组织机构| 政策文件| 报销指南| 定点医疗机构| 咨询投诉| 健康常识| 知识问答| 经验交流| 信息公示
您现在的位置:首页 > 最新公告 > 澄合管办(2013)8号江阴市新型农村合作医疗监督管理暂行办法
双击自动滚屏 发布人:huanghexiaoyao 发布时间:2013-8-6 9:55:11
 
 
 
 
澄合管办〔2013〕8号
 
关于印发江阴市新型农村
合作医疗监督管理暂行办法的通知
 
 
新农合业务管理中心,新农合各定点医疗机构:
现将《江阴市新型农村合作医疗监督管理暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
 
 
二〇一三年七月二十四日
 
 
江阴市新型农村合作医疗监督管理暂行办法
 
第一章  总  则
 
第一条  为加强和规范新型农村合作医疗(含居民医保,简称“新农合”)管理,根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》(国办发〔2003〕3号)、《江阴市人民政府关于2013新型农村合作医疗制度实施意见》(澄政发〔2012〕178号)和《关于印发江阴市2013年新型农村合作医疗管理办法的通知》(澄新农合〔2012〕5号)等文件精神,特制定本办法。
第二条  本办法所称江阴市新型农村合作医疗管理委员会办公室(简称“市合管办”)是江阴市新型农村合作医疗常设管理机构,负责全市新型农村合作医疗的日常管理工作,代表市新型农村合作医疗管理委员会对业务管理机构及定点医疗机构进行监督管理和考核。
第三条  本办法所称的新型农村合作医疗业务管理中心(简称“市业管中心”),是指由中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司成立的承担我市新农合相关业务工作的专门机构。
第四条  本办法所称的定点医疗机构,是指经市合管办审核,由市新型农村合作医疗管理委员会确定的,为新农合参合人员提供医疗服务的本市医疗机构。
 
第二章          业管中心管理与考核
 
第五条  由市新型农村合作医疗管理委员会与中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司签订业务委托经办协议,市业管中心承担执行业务委托经办协议规定内容的职责。
第六条  市合管办对市业管中心执行服务协议的全过程进行监督,对市业管中心政策执行的合理性和公正性、发现和处理问题的能力和质量、医院的认可程度等方面进行考核和评估。年度考核结果分为“满意”、“一般”和“不满意”。考核结果上报市新型农村合作医疗管理委员会,市新型农村合作医疗管理委员会根据年度考核结果,对业管中心进行相应的奖惩。
第七条  市业管中心需在本市定点医疗机构设立驻院服务窗口;由于情况特殊不设立服务窗口的,须报市合管办同意。
第八条  市业管中心承担向市新型农村合作医疗管理委员会提供专业建议的职责。应在每年11月15日前向市新型农村合作医疗管理委员会提交下一年度的年度基金使用效率目标建议、医保管理方案建议、政策建议,供决策参考;在提供医保管理方案建议时,业管中心须提供支付制度的实务操作方案。
第九条  市业管中心负责与医院进行支付制度谈判、服务协议的签订和服务协议的执行。服务协议谈判和签订前,市业管中心应将谈判文本和协议文本分别上报市合管办核准。
第十条  市业管中心承担基金运行监测的职责。应在每季度前15个工作日内向市合管办提供上季度的新农合基金运行监测报告。
第十一条  市业管中心承担执行补偿政策的职责。按照新农合政策补偿,对补偿公平和补偿服务的高效负责。如不按新农合政策规定补偿造成基金损失的,需承担相应的工作和经济责任。
第十二条  市业管中心应在每月前10个工作日内向市合管办提交上月新农合拒赔案卷案宗。市合管办对已经市业管中心审核的补偿案卷进行抽查。
第十三条  市业管中心应对定点医疗机构诊疗过程进行监督,发现医疗机构有关人员或参合人员有弄虚作假现象的,应立即向市合管办报告,配合市合管办做好处理工作;市业管中心应做好对定点医疗机构的服务工作。
第十四条  市业管中心承担资格核准和政策咨询的职责。对住院参合者进行资格核准,为参合者提供政策咨询;对在本市定点医疗机构住院的参合者或其家属进行资格核准的比例须达到100%,提供政策咨询的比例须达到95%以上。
第十五条  市业管中心承担信息系统安全和维护升级的职责。按照新农合管理要求对新农合信息系统进行维护升级;市业管中心须将信息系统软件和源代码备份给市合管办;做好参合人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。
 
第三章  定点医疗机构管理与考核
 
第十六条  未签订住院总额付费协议的定点医疗机构的考核仍按《江阴市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》(澄合管办〔2011〕29号)规定执行。
第十七条  定点医疗机构应成立由分管领导负责,医疗、财务、信息管理等相关人员组成的管理组织;组织应健全、职责明确、内部管理制度完善、管理到位。
第十八条  定点医疗机构应严格执行新农合各项政策和规章制度。
第十九条  定点医疗机构应严格执行签订的住院服务协议,并根据服务协议内容制定相应的内部考核制度。
第二十条  市业管中心与定点医疗机构间执行服务协议时产生疑义的,由市合管办及时进行协调处理。市合管办拥有最终裁决权。
第二十一条  定点医疗机构应严格执行按病种限额结算政策,不得故意规避按病种限额结算、不得增加参合患者自负费用,违反政策规定造成新农合基金损失的,应由相关责任人或责任单位负责追回或赔偿,追回或赔偿的资金充入新农合基金,并列入年度考核。具体标准按照《江阴市新型农村合作医疗住院费用按病种限额结算实施细则》(澄合管办〔2012〕6号)文件执行。
第二十二条  定点医疗机构应协助做好新农合政策宣传和结报补偿工作,应提供业管中心驻院专管员适当的办公场所和办公条件,承担开展结报服务的相关义务,应及时、真实地向业管中心提供参合人员医疗费用的发生情况等有关信息和报表,提供审核、结报补偿医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单,主动接受审计部门的专项审计。                              
第二十三条  定点医疗机构有义务对参合人员的真实性进行审查,杜绝冒名住院、门诊。对住院所发生的各项检查、治疗和用药等情况均应在病历内填写清楚,书写规范,以便核查。对住院病历中不作记录的检查、治疗、用药等费用和无法核查的医疗费用,新农合基金管理部门不予结报补偿(在总额付费额度内扣除)。
第二十四条  定点医疗机构医务人员有弄虚作假帮助参合人员套取新农合资金的,取消其当年度新农合定点医师资格,年度内其所诊治的新农合参合人员的结报补偿费用由该医务人员个人承担(在总额付费额度内扣除);情节特别严重构成犯罪的,移交司法机关处理。
第二十五条  定点医疗机构应严格执行市内自主择院制度,参合人员要求至外市二级以上定点医疗机构就诊,不得无故截留病人。
第二十六条  定点医疗机构必须坚持合理住院。坚决杜绝门诊转住院治疗、术后复检以及健康体检住院等违规情况,一旦发现并查实,新农合承担的补偿基金在总额付费额度内扣除。
第二十七条  定点医疗机构必须坚持合理检查。坚决杜绝重复检查、超范围检查等违规情况,一旦发现并查实,新农合承担的补偿基金在总额付费额度内扣除。
第二十八条  定点医疗机构必须坚持合理用药。严格执行新农合药品目录,严禁以物代药、以药换药;严禁大额处方化整为零。门诊处方和住院处方应按规定保存备查。
第二十九条  定点医疗机构必须坚持合理治疗。市合管办对定点医疗机构进入可报销范围费用比例实行严格控制,考核标准为社区卫生服务中心≥95%,一级医院≥85%,二级医院≥77%;定点医疗机构必须积极控制剖宫产率,二、三级医院剖宫产率≤45%,具有剖宫产资质的一级医院剖宫产率≤20%,达不到标准的,年终考核后在总额付费额度内扣除。
第三十条  定点医疗机构必须坚持合理收费。严格执行物价部门制订的收费标准。要实行医疗费用清单制,提供住院医疗费用明细清单;推行知情同意制度,使用自费诊疗项目、药品应征得本人或家属的同意,并按规定附于病历存档备查;自费药品必须控制在有关规定比例之内。
第三十一条  参合人员应得的补偿款由就诊医疗机构从医疗总费用中直接扣除,医疗机构垫付的补偿款由市合管办按月度付费额度的95%支付给各定点医疗机构,剩余部分年终考核发放。
第三十二条  市合管办组织对定点医疗机构进行考核,考核采取以年终考核为主、专项检查与半年度检查为辅的办法。专项检查由市合管办根据业管中心审核报告和参合人员投诉的相关情况,进行专项检查核实。专项检查和半年度检查中发现的问题,除根据文件规定扣除相关违规费用外,检查结果计入年终考核。年终考核于第四季度组织进行,并汇总半年度检查和专项检查的情况综合打分。
第三十三条  考核标准采用百分制,每类考核评分指标不另加分,也不倒扣分。
第三十四条  年终考核评分95分以上(含95分),预留的考核资金全额拨付;考核评分在90-94分之间,每低1分扣除预留考核资金的2.5%;考核评分在80-89分之间,每低1分扣除预留考核资金的5%;考核评分在80分以下,扣除全部预留资金。所有扣除的考核资金全部充入当年度新农合基金。
第三十五条  上述考核内容如遇有与住院服务协议内容重复的,由市合管办和业管中心在年终实行综合考核。
 
第四章    附  则
 
第三十六条  本暂行办法自发文之日起施行。
第三十七条  本办法由市合管办负责解释。
 
 
 
 
 
附件1:           
江阴市2013年新型农村合作医疗业管中心考核细则
项目
内容
分值
评分标准
专业建议
质量
基金效率目标建议科学合理程度
5
科学合理程度高:5分;一般:3分;差:1分
医保管理方案建议科学合理程度
5
科学合理程度高:5分;一般:3分;差:1分
支付制度实务操作方案科学合理程度
15
科学合理程度高:15分;一般:10分;差:5分
支付制度
谈判协商
管委会决策意见符合程度
5
符合程度高:5分;一般:3分;差:1分
医院认可程度
5
认可程度高:5分;一般:3分;差:1分
医院服务
协议执行
公平严谨程度
10
公平严谨程度高:10分;一般:7分;差:4分
业管中心处理问题的专业质量
5
专业质量高:5分;一般:3分;差:1分
基金运行监测报告
报告的专业质量
5
专业质量高:5分;一般:3分;差:1分
新农合
政策执行
公平准确程度
5
公平准确程度高:5分;一般:3分;差:1分
咨询服务和外出就诊告知服务质量
5
服务质量高:5分;一般:3分;差:1分
参合者资格核准
5
核准程度高:5分;一般:3分;差:1分
未自动审核结报案卷的结报服务质量
5
服务质量高:5分;一般:3分;差:1分
第三者责任调查
5
调查质量高:5分;一般:3分;差:1分
参合者满意度
5
满意度高:5分;一般:3分;差:1分
基金结算和报表管理
流转安全
5
安全程度高:5分;一般:3分;差:1分
及时准确
3
准确程度高:3分;一般:2分;差:1分
信息系统
升级维护
升级维护
3
质量高:3分;一般:2分;差:1分
备份
2
有2分;无0分
安全保障
2
安全质量高:2分;一般:1分;差:0分
 

附件2:
江阴市2013年新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则
项目
内容
评分标准
一、制度管理(50分)
组织领导(10分)
成立由分管领导负责,医疗、财务、信息管理等相关人员组成的管理组织;组织不健全、职责不明确、内部考核管理制度不完善、考核管理不到位,扣1-10分。
政策执行(10分)
严格执行新农合政策,抽查医务人员不了解新农合政策的,每人次扣0.1分;未严格执行按病种限额结算政策,有意规避按病种限额结算,发现1例扣1分;未严格执行总额付费政策,有意规避按总额付费结算,发现1例扣1分。
政策宣传(10分)
定点医疗机构应按照新农合相关要求向患者进行政策宣传,因政策宣传不到位引发上访、举报的,发现1例扣1分,扣完为止。
报表和业务支持(10分)
报表、信息上传不及时、不正确,发现一次扣1分;拒绝为新农合管理机构提供与结报业务相关的资料和不配合新农合相关工作,每例扣1分。
资格审核和欺诈(10)
定点医疗机构有义务对参合人员的真实性进行审查,杜绝冒名住院、门诊,发现一次扣1分;弄虚作假,骗取新农合基金的,发现1例扣10分,扣完为止。
二、医疗行为(50分)
合理住院(10分)
严格掌握住院标准,发现不符合新农合住院标准的,每例扣1分;发现仅为术后复检、健康体检住院的,每例扣1分;全年平均床日数超过上年度0.1天扣1分。
合理检查(10分)
凡与本次住院无关的检查及不必要的重复检查,发现一例扣1分; CR检查的阳性率,DR检查的阳性率,CT检查的阳性率,MR检查的阳性率,低于50%,每低一个百分点,扣 1分。
合理用药(10分)
社区卫生服务站严格执行新农合药品目录,发现超范围用药扣5分。
合理治疗(10分)
进入可报销范围费用比例:社区卫生服务中心≥95%,一级医院≥85%,二级医院≥77%;每降低一个百分点扣1分。剖宫产率:二、三级医院剖宫产率≤45%,具有剖宫产资质的一级医院剖宫产率≤20%,每提高一个百分点扣1分。
合理收费(10分)
严格执行物价收费标准,查实乱收费每例扣1分,扣完为止。

 
 
 
抄送:市新农合管委会。
江阴市合管办                            2013年7月24日印发
【打印本页】 【关闭本页】 【返回顶部】
上一条: 关于推行2013—2014学年度新型农村合作医疗学生医疗保险的实施意见

下一条: 关于新增农村儿童先心病新农合省级定点救治医院的通知
版权所有:阳光彩票官网网站 粤icp备14009060号-1
地址:迎阳路199号 电话:86883157 邮箱:dyxnh@163.com
您是第位访问者